(denne formular udfyldes og returneres kun, hvis fortrydelsesretten gøres gældende)
– Til butikken, hvor varen er købt:
– Jeg/vi (*) meddeler herved, at jeg/vi (*) ønsker at gøre fortrydelsesretten gældende i forbindelse med min/vores (*) købsaftale om følgende varer (*)/levering af følgende tjenesteydelser (*)
– Bestilt den (*)/modtaget den (*)
– Forbrugerens navn (Forbrugernes navne)
– Forbrugerens adresse (Forbrugernes adresse)
– Forbrugerens underskrift (Forbrugernes underskrifter) (kun hvis formularens indhold meddeles på papir)
– Dato
(*) Det ikke relevante udstreges
