(denne formular udfyldes og returneres kun, hvis fortrydelsesretten gøres gældende)

– Til butikken, hvor varen er købt:

– Jeg/vi (*) meddeler herved, at jeg/vi (*) ønsker at gøre fortrydelsesretten gældende i forbindelse med min/vores (*) købsaftale om følgende varer (*)/levering af følgende tjenesteydelser (*)

– Bestilt den (*)/modtaget den (*)

– Forbrugerens navn (Forbrugernes navne)

– Forbrugerens adresse (Forbrugernes adresse)

– Forbrugerens underskrift (Forbrugernes underskrifter) (kun hvis formularens indhold meddeles på papir)

– Dato

(*) Det ikke relevante udstreges